香港公立醫院的43院啟示：82%的改善建議都屬弱效管理？

在日常的企業管理中，管理人往往將大部分精力投入在「尋找問題根源」之上。然而，一份針對香港公營醫院醫療事故根源分析（Root Cause Analysis, RCA）的研究報告指出，單純找出主因並不足夠，如果未能分辨並提出高效的解決方案，最終的改善成效將會大打折扣 。這份發表於《BMC Health Services Research》的文獻，為所有企業管理人敲響了系統性管理的警示鐘。

（研究原文 "Our first review: an evaluation of effectiveness of root cause analysis recommendations in Hong Kong public hospitals" - Yick Ting A Kwok, Alastair PY Mah and Katherine MC Pang. Licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License. 網址：https://link.springer.com/article/10.1186/s12913-020-05356-6 )。

 

要因分析 - 焦點不應只放在「員工不小心」或「執行力不足」等表面原因上

該項研究全面審視了香港醫院管理局旗下43間公立醫院及機構在兩年內提交的事故報告 。研究團隊發現，在分析事故根源時，高達四成六的主因被歸咎於前線員工的個人行為因素，例如疏忽、分心或違反指引 。這種現象在企業管理中也非常普遍，當專案出錯或產品出現瑕疵時，主管往往習慣將焦點放在「員工不小心」或「執行力不足」等表面原因上 。

「強效建議」的重要性

然而，這種流於表面且過度聚焦於個人行為的診斷，直接導致了低效的解決方案 。數據顯示，在醫院提出的所有改善建議中，高達八成二屬於「弱效建議」，其中最常見的就是重新培訓、口頭提醒、加強輔導或要求員工開會分享教訓 。但從我們的經驗所得，員工的疲勞、遺忘與失誤是無法透過「被提醒」來完全消除的 。當管理層只懂得開出「再教育」這張藥方，試圖強制改變員工行為，而非從系統層面根除隱患，結果只會令同類錯誤在不同部門或不同時期周而復始地發生 。

相反，研究強調了「強效建議」的重要性，即透過架構改變、流程簡化或引入具防錯功能的軟硬件，從根本上杜絕犯錯的機會 。例如，面對藥物過敏的輸入錯誤，與其天天提醍員工複查，不如直接將系統中的自由文本欄位改為結構化選項，讓系統能自動進行交叉比對並發出警示 。後者的系統性思維，才是真正具備高回報率的現代管理解難方案 。

研究文章的核心啟示

我們可以從這項香港公營醫院的案例研究中獲得的核心啟示是：解難的下半場比上半場更為關鍵。找出問題根源只是診斷的起點，要真正提升組織的免疫力，主管必須跳出「責怪個人」的慣性思維，積極擁抱系統思維、流程改善，及防錯機制 。在制定決策時，我們必須懂得分辨方案的強弱效，優先投資於簡化工作流程與優化系統工具等強效手段，而非只是依賴員工的自律與警惕 。唯有將解決方案的重心由「人的改造」轉移至「系統的優化」，企業才能建立起真正可持續的卓越營運架構 。

管理培訓

業務流程改善及創新

創意解難及決策技巧